O que é?

A malária é uma doença infecciosa causada por parasitas chamados Plasmodium. Os parasitas são inoculados pela picada do mosquito infectado, Anopheles do sexo feminino. Existem quatro tipos principais de Plasmodium que infectam o homem: Plasmodium vivax e Plasmodium ovale, que causam uma forma reincidente da doença, e Plasmodium malariae e Plasmodium falciparum, que não causam recidivas. Recentemente, reconheceu-se uma quinta espécie, que normalmente infecta macacos, Plasmodium knowlesi. Esta espécie pode ser transmitida aos seres humanos e a doença tem sido observada no sudeste da Ásia.

Mais raramente, a infecção pode ser transmitida da mulher para o feto durante a gravidez (infecção congénita) ou durante o parto, ou transmitida através de transfusão de sangue, transplante de órgãos, ou partilha de agulhas ou seringas.

Quando um ser humano é picado por um mosquito infectado, o parasita entra na corrente sanguínea e migra para o fígado. Após a infecção há geralmente um período de incubação de 7 a 30 dias. Após este período os parasitas entram nos glóbulos vermelhos. Os parasitas multiplicam-se no interior dos eritrócitos, que rompem após 48 a 72 horas, provocando muitos dos sintomas da malária. P. vivax e P. ovale podem causar recaídas da doença porque o parasita pode permanecer latente no fígado antes de voltar a entrar na corrente sanguínea, e causar sintomas, meses e até anos, após a infecção inicial. Embora qualquer infecção por malária não tratada possa causar doença grave e morte, a infecção por P. falciparum tem maior probabilidade de causar doença grave com risco de vida, assim como o recentemente reconhecido P. knowlesi.

A maioria das infecções e mortes por malária ocorrem em África. A malária também existe nas regiões da América Central e do Sul, partes do Caribe, Ásia (incluindo o Sul da Ásia, Sudeste da Ásia e do Médio Oriente), Europa Oriental e no Sul do Pacífico. Globalmente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima 3,3 bilhões de pessoas em risco. Em 2008, contaram-se 247 milhões de casos de malária e cerca de um milhão de mortes, a maioria das quais causadas por infecções por P. falciparum em crianças africanas.

Risco para os viajantes

Quando há intenção de viajar para áreas onde a malária é endémica é importante falar com o médico sobre a protecção contra a malária antes da viagem. O risco de exposição à malária é avaliado e as devidas precauções devem ser tomadas, antes, durante e depois da  viagem. Antecedentes de infecção por malária não invalidam nova infecção. Da mesma forma, habitantes de áreas endémicas estão em risco quando regressam aos seus países para uma visita.

Para os viajantes:  o risco de contrair malária depende da época do ano, do país ou países visitados, incluindo áreas específicas visitadas dentro de um país,  da duração da visita, e do tipo de actividades. Por exemplo, um viajante na África Ocidental, de mochila e a dormir em tendas durante várias semanas, corre maior risco do que um viajante que vai passar um dia ou dois num país com frequência relativamente baixa de malária e fica num hotel com janelas fechadas e ar condicionado. De acordo com os Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC), as partes do mundo com maior risco relativo estimado de infecção para os viajantes são a África e as ilhas tropicais do Pacífico.

Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas de malária podem ser gerais e não específicos, por isso é importante que o médico faça uma história clínica completa e que o doente diga ao médico se viajou para países endémicos, mesmo tendo seguido as medidas preventivas com cuidado.

Muitas vezes, a malária apresenta-se com sintomas semelhante aos da gripe, com febre, calafrios, suores, dores de cabeça, dores e mal-estar. Alguns doentes desenvolvem sintomas gastrointestinais tais como náuseas, vómitos e diarreia. Podem ocorrer anemia e icterícia. Estes sintomas podem aparecer 7 dias após a infecção, ou tão tarde quanto vários meses depois do regresso, mas o intervalo de tempo mais típico são cerca de 14 dias após a exposição.

Os sinais e sintomas surgem após os parasitas emergirem do fígado e entrarem nas células vermelhas do sangue e coincidem com a lise das células vermelhas do sangue. Os sintomas são cíclicos, com agravamento e melhoria a cada 2-3 dias. Um indivíduo infectado pode ter um aumento do fígado ou do baço.

A malária grave, causada principalmente por P. falciparum, coloca a vida em risco. Pode afectar o cérebro, os rins e os pulmões, causando sintomas como convulsões, confusão mental, dificuldade respiratória aguda e coma, que pode resultar em falência de múltiplos órgãos e morte. Quando afecta o cérebro é designada por malária cerebral.

Análises laboratoriais

As análises são realizadas para ajudar a diagnosticar a malária, para monitorizar as recaídas e para determinar a susceptibilidade aos fármacos do parasita que causa a infecção.

Gota espessa e esfregaço de sangue

O diagnóstico da malária envolve a realização de esfregaços de sangue. Para um esfregaço de sangue é aplicada uma gota de sangue sobre uma lâmina de vidro. Em seguida é tratada com um corante especial e examinada ao microscópio. Tipicamente são preparados dois esfregaços de gota espessa e dois esfregaços finos. Estes testes são actualmente o "gold standard" para detecção e identificação de malária. Exigem a observação por um patologista experiente.

O número de parasitas da malária presentes no sangue flutua. Por esta razão, quando não são observados parasitas no conjunto inicial de esfregaços e o médico ainda suspeita de malária, são obtidas amostras de sangue adicionais para serem reavaliadas. As amostras podem ser colhidas em intervalos de 8-12 horas durante 2-3 dias para aumentar a probabilidade de detecção dos parasitas. É vantajoso que a colheita de amostras coincida com o aparecimento de sinais e sintomas, altura em que existe maior probabilidade dos parasitas serem detectados no sangue.

A gota espessa é um teste mais sensível para a infecção por malária. É examinado ao microscópio um maior volume de sangue e há maior probabilidade de observar os parasitas. Os esfregaços finos têm menos células sanguíneas e permitem a identificação do tipo de espécies de Plasmodium que causam a infecção. O número de glóbulos vermelhos infectados também pode ser calculado para determinar a gravidade da infecção(parasitémia). Esta informação é essencial para um tratamento adequado.

Testes rápidos de diagnóstico (teste do antígenio)

Quando a microscopia não está disponível, podem ser usados testes de diagnóstico rápido em vez de esfregaços de sangue. Estes ensaios detectam os antigénios da malária (proteínas) numa amostra de sangue e indicam um resultado positivo por mudança de cor na tira de teste.

Estão disponíveis diferentes testes rápidos de diagnóstico, que têm diferentes capacidades na detecção do parasita. Por exemplo, alguns testes rápidos detectam as quatro espécies comuns (P. falciparum, o P. vivax, P. ovale, P. malariae), mas não os distinguem entre eles. Outros são testes de combinados que podem detectar as quatro espécies comuns e identificarP. falciparum especificamente se ele estiver presente.

Foi aprovado para utilização no hospital e em laboratórios de referência. O teste rápido pode permitir o diagnóstico e tratamento mais rápidos. No entanto, recomenda-se que os resultados positivos sejam seguidos pela realização de esfregaços de sangue para confirmação e para determinação da espécie e da parasitémia.

Os testes moleculares (reacção em cadeia da polimerase, PCR)

A reacção em cadeia de polimerase é um método laboratorial que amplifica o ADN do parasita e permite a detecção e identificação das espécies de Plasmodium. Este teste pode ser usado para confirmar o diagnóstico. Também pode ser usado para determinar a espécie de Plasmodium quando os resultados do esfregaço de sangue não são claros. Da mesma forma, é útil no caso de parasitémias baixas ou infecções mistas, onde microscopia pode ser menos exacta. O custo destas técnicas de análise molecular limita seu uso em muitas regiões onde a malária é endémica.

Os testes de anticorpos (serologia)

Os testes serológicos são utilizados para a detecção de anticorpos no sangue que são produzidas pelo corpo em resposta a uma infecção por malária. Não podem diagnosticar uma infecção aguda, mas ajudam a determinar se uma pessoa foi previamente exposta. Estes testes não são rotineiramente utilizados uma vez que o diagnóstico pode ser feito mais cedo por meio da detecção do parasita ao microscópio ou por ADN, em vez de esperar por uma resposta imune que aparece semanas mais tarde.

Testes de susceptibilidade

Alguns parasitas da malária são resistentes aos fármacos normalmente utilizados para tratar as infecções. Alguns laboratórios especializados podem testar os parasitas para a susceptibilidade aos medicamentos. Tal pode ser feito tanto por crescimento dos parasitas na presença de quantidades crescentes de fármaco e observação do efeito do fármaco sobre o parasita ou testando o ADN do parasita para detectar marcadores que indiquem resistência. Este último método ainda está a ser avaliado.

Prevenção

É importante que todos os viajantes ou visitantes a países onde há exposição à malária  procurem aconselhamento médico antes da viagem, o que inclui imigrantes que voltem ao seu país de origem para visitar amigos e parentes. Os Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e da Organização Mundial de Saúde (OMS) tem informações sobre as medidas aconselhadas a tomar para evitar a exposição e infecção.

Todos os viajantes devem usar métodos de protecção pessoal para evitar picadas de mosquitos, principalmente do crepúsculo ao amanhecer. Um dos meios mais importantes de protecção é o uso de mosquiteiros para dormir, especialmente se as acomodações não tiverem ar condicionado ou telas. Devem ser usadas camisas de mangas compridas e calças compridas de cor clara, folgadas e repelente de mosquitos com DEET. Podem ser utilizadas roupas e redes impregnadas de permetrina.

Às vezes é tomada uma medicação anti-malária para prevenir a infecção (profilaxia). A utilização do medicamento tem um risco de efeitos colaterais. Podem ser utilizados fármacos, tais como a cloroquina, após a consideração de risco. Os factores de risco que devem ser considerados incluem as áreas específicas da viagem, a estação do ano,  a duração da viagem e a história médica do viajante. O tipo de medicação recomendada dependerá padrões de resistência às drogas e da história do indivíduo. O Plasmodium falciparum está cada vez mais resistentes aos anti-maláricos mais commumente prescritos, como a cloroquina. Para aqueles que viajam para áreas onde este tipo de malária é comum podem ser prescritos outros antimaláricos, incluindo mefloquina, atovaquona/ proguanil, e doxiciclina.

É muito importante que a profilaxia da malária seja usada tal como indicado, incluindo continuar a medicação mesmo depois do regresso da viagem, quando a exposição já não constitui um risco.

Tratamento

O diagnóstico precoce e o tratamento são críticos porque a malária pode ser fatal. Os viajantes que desenvolvam sintomas de malária durante ou após a viagem devem procurar assistência médica o mais rapidamente possível. Os médicos precisam de obter uma história de viagem minuciosa dos seus doentes.

O tratamento é guiado pelas espécies de Plasmodium que causam a infecção, a área geográfica em que a infecção foi adquirida (e padrões locais de resistência a fármacos), e  o estado clínico do doente. As mulheres grávidas, lactentes e crianças necessitam de atenção especial. Os doentes com malária não complicada podem ser tratados com medicação oral, no entanto, a doença mais grave requer medicação endovenosa.

A cloroquina é frequentemente utilizada no tratamento da malária, no entanto, pode ser necessária outra medicação em casos de infecções resistentes à cloroquina. A OMS recomenda o tratamento, particularmente para malária por P. falciparum, com base na terapia combinada com artemisinina (ACT).

Nas infecções por P. vivax e P. ovale podem ocorrer recaídas porque o parasita pode permanecer latente no fígado, pelo que requerem um tratamento adicional.